Plano de Saúde Não Pode Negar Internação Mesmo Durante a Carência

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma internação é uma das situações mais angustiantes que alguém pode enfrentar, especialmente quando há risco à vida ou à integridade física do paciente. O que muitas pessoas não sabem é que, em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode negar o atendimento, ainda que o contrato esteja em período de carência.

Essa negativa, além de injusta, é ilegal.

O que é a Carência no Plano de Saúde

A carência é o período inicial do contrato em que o beneficiário ainda não tem acesso a determinados procedimentos. Trata-se de uma regra prevista na legislação, porém não é absoluta.

A própria Lei dos Planos de Saúde estabelece limites claros para a aplicação da carência, justamente para evitar que o consumidor fique desamparado em situações graves.

Urgência e Emergência Afastam a Carência Contratual

Havendo urgência ou emergência, a cobertura do atendimento pela operadora do plano passa a ser obrigatória, independentemente de o contrato estar ou não em período de carência, conforme dispõe o artigo 35 C da Lei nº 9.656 de 1998:

A única exceção admitida pela lei refere-se às primeiras 24 horas após a contratação do plano. Superado esse prazo, não há qualquer respaldo legal para a negativa de atendimento emergencial.

Cláusula Contratual Não Pode se Sobrepor ao Direito à Vida

Ainda que o contrato contenha cláusula prevendo carência para internação, tal disposição não prevalece quando o quadro clínico é urgente ou emergencial.

O direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana se sobrepõe a qualquer cláusula restritiva. Utilizar o contrato como justificativa para negar atendimento nessas hipóteses configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Entendimento Pacífico da Justiça

O tema já está amplamente pacificado na jurisprudência. O Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou o entendimento por meio da Súmula nº 103:

No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597:

Portanto, não há dúvida quanto à ilegalidade da recusa baseada exclusivamente em carência contratual.

Limitação de Tempo de Internação Também é Abusiva

Outra prática comum das operadoras é autorizar apenas 12 ou 24 horas de internação durante o período de carência. Essa conduta também é considerada abusiva quando o quadro clínico exige permanência maior.

Quem define o tempo necessário de internação é o médico responsável pelo paciente, e não o plano de saúde.

O que Fazer em Caso de Negativa de Internação

Diante de uma negativa, algumas medidas são essenciais:

• Solicitar a negativa por escrito, ainda que por e-mail ou aplicativo
• Guardar laudos, exames e relatórios médicos
• Buscar imediatamente orientação jurídica especializada

Em situações de urgência, é comum que o Poder Judiciário conceda decisão liminar em poucas horas, determinando a imediata autorização da internação, inclusive com imposição de multa diária em caso de descumprimento.

Possibilidade de Indenização por Danos Morais

Além da obrigação de custear o atendimento, a negativa indevida pode gerar o direito à indenização por danos morais, especialmente quando expõe o paciente a sofrimento, angústia, agravamento do quadro clínico ou risco à vida.

A recusa injustificada em momento de extrema vulnerabilidade ultrapassa o mero aborrecimento e viola direitos fundamentais do consumidor.

Conclusão

O plano de saúde não pode negar internação em casos de urgência ou emergência, mesmo que o contrato esteja em período de carência, desde que ultrapassadas as primeiras 24 horas da contratação.

Se você ou alguém da sua família passou por essa situação, não aceite a negativa como definitiva. Informação, rapidez e orientação adequada fazem toda a diferença para garantir o direito à saúde.